Fallbeispiel: Schwangere wird nach Herzstillstand reanimiert und komplikationsfrei einer Hypothermie-Therapie unterzogen

Auch das Kind ist mit 36 Monaten neurologisch unauffällig

In der 20. Schwangerschaftswoche erleidet eine Frau einen Herzstillstand. 3 Stunden nach der Reanimation beginnen die Ärzte mit einer Hypothermie-Therapie.

Auch Schwangere können nach Auffassung von Dr. Aakash Chauhan, Harsha Musunuru, Dr. Michael Donnino, Dr. Michael T. McCurdy, Dr. Vinod Chauhan und Dr. Mark Walsh bei einem Herzstillstand einer Hypothermie-Therapie unterzogen werden. Dies dokumentieren die Autoren mit einem Fallbeispiel. Zusammen mit anderen, bereits veröffentlichen Behandlungsfällen untermauern sie damit ihr Argument, bei der Behandlung müsse der Grundsatz gelten, eine optimale Versorgung der Mutter bedeute gleichzeitig eine optimale Versorgung des Fötus. Dies war bis 2010 von der American Heart Association anders gesehen worden. Die AHA hatte in ihren Richtlinien eine Schwangerschaft als Kontraindikation für eine Hypothermie-Therapie definiert, weil der Fötus durch die Unterkühlung gefährdet werden könnte. Mittlerweile empfiehlt sie eine genaue Dokumentation der einzelnen Fälle, lässt die Behandlung aber grundsätzlich zu. In dem geschilderten Fallbeispiel sind bei der Mutter und im Alter von 36 Monaten auch beim Kind keine neurologische Beeinträchtigungen oder Entwicklungsdefizite festzustellen.

Während einer Veranstaltung bricht eine 33jährige Frau mit einem Herzstillstand zusammen. Ein anwesender Arzt beginnt mit der manuellen Herz-Lungen-Wiederbelebung. Der nach etwa 15 Minuten eintreffende Rettungsdienst setzt mit einem automatischen Defibrillator einen 200 Joule starken Stromstoß und kann so das Kammerflimmern in eine ventrikuläre Tachykardie umwandeln. Während der Reanimation werden 3 mg Adrenalin und 0,5 mg Atropin verabreicht. Etwa 25 Minuten nach dem Herzstillstand setzt der spontane Kreislauf wieder ein. Bei der Einlieferung in die Notaufnahme liegen die Vitalwerte bei einem Blutdruck von 183/72 mm Hg, einer Herzfrequenz von 142, einer Atemfrequenz von 24 und einer Körpertemperatur von 37,8 Grad Celsius. Auf der Glasgow Koma-Skala werden 3 Punkte (vor der Sedierung) ermittelt. Ein EKG mit 12 Ableitungen ergibt eine Sinustachykardie und einen Linksschenkelblock, der allerdings auch bei der späteren Entlassung noch vorhanden ist.
Mit der Hypothermie-Behandlung beginnen die Ärzte nicht sofort, sondern drei Stunden nach der Einlieferung.

Dabei sind sich die Mediziner uneins, verständigen sich dann aber darauf, zunächst weitere Untersuchungen durchzuführen (CT, EKG, Herzkatheter). Die Erstautoren kommen allerdings im Nachhinein zu dem Schluss, dass eine gezielte Unterkühlung auch sofort nach der Einlieferung hätte durchgeführt werden können. Die Unterkühlung wird durch Auflagen mit Eisbeutels, nicht etwa durch die Infusion von schnellwirkender 4-Grad-Salzlösung erreicht. Innerhalb einer Stunde sinkt die Körpertemperatur der Patientin auf 32,6 Grad. Während der Hypothermie-Behandlung liegt die Herzfrequenz des Fötus zwischen etwa 95 und etwas mehr als 100, beobachtet werden leichte Zuckungen des Fötus, die aber aufhören, als die Mutter über einen 24 Stunden -Zeitraum wieder auf ihre normale Temperatur gebracht wird. Am 2. Tag im Krankenhaus wacht die Mutter auf. Vor dem Hintergrund eines möglichen weiteren Herzstillstandes wird am 7. stationären Tag ein Cardioverter-Defibrillator (ICD) implantiert; am 10. Tag wird die Patientin in stabilem Zustand entlassen. Vier Wochen später nimmt sie ihre Arbeit als Verwaltungsmitarbeiterin einer Arztpraxis wieder auf. In der 39. Schwangerschaftswoche entbindet sie einen 2300 Gramm schweren Jungen mit Apgar-Werten von 8 bei 1 und von 9 bei 5 Minuten.

Die Ärzte gehen bei der Ursache des Herzstillstands bei dieser Patientin von einer Schwangerschafts bedingten Kardiomyopathie aus, da keine anderen offensichtlichen Ursachen gefunden wurden und sich die kardiologischen Befunde nach der Geburt besserten. Allerdings wäre auch bei primären Herzrhythmusstörungen eine Hypothermie-Therapie angezeigt gewesen. Die Erstautoren sprechen sich dafür aus, Hypothermie bei Schwangeren, die einen Herzstillstand überleben und einen Spontankreislauf etablieren, als übliche klinische Behandlungsmethode anzuwenden, auch vor dem Hintergrund des Erfolges dieser Therapie in der restlichen Bevölkerung. Sie betonen, dass der in ihrem Beispiel geschilderte Behandlungserfolg zu einem hohem Maß dem Umstand zu verdanken sei, dass Fachdisziplinen zum richtigen Zeitpunkt, effizient und effektiv zusammengearbeitet hätten und es eine notfallmedizinisch gut ausgebaute Infrastruktur gegeben habe.
In Deutschland sind die Erfahrungen mit therapeutischer Hypothermie bei Reanimationen generell geringer ausgeprägt.

„Lediglich ein Fünftel der norddeutschen Kliniken wendet sie an, ergab eine Umfrage aus dem Jahr 2010“, sagt Prof. Dr. med. Peter H. Tonner, Intensiv- und Notfallmediziner am Klinikum Bremen. Dort trat im Juli 2012 ein ähnlicher Fall auf wie das im Emergeny… beschriebene Beispiel – und Prof. Tonner ist dabei ähnlich vorgegangen. Der Fall in Bremen ist allerdings noch zu aktuell, um über mögliche Entwicklungsstörungen des Kindes etwas sagen zu können.

Mit ihrer Entscheidung für eine Hypothermie-Anwendung befinden sich Tonner und seine Kollegen in Übereinklang mit dem European Rescuscitation Council (ERC), der die Hypothermie bei der Reanimation Schwangerer ausdrücklich empfiehlt. „Diese Leitlinie wurde allerdings nur aufgrund eines Fallbeispiels formuliert“, sagt Tonner. Doch die Datenlage ist schwach. Reanimationen von Schwangeren kommen relativ selten vor; in Deutschland wird zudem die Hypothermie-Therapie noch nicht flächendeckend eingesetzt. Dennoch sieht auch die Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe eine Hypothermie-Therapie als unkritisch an, auch wenn sie die Einzefallcharakteristik betont. „Aus pathophysiologischen Überlegungen heraus ist eine Gefährdung der Feten durch eine ‚mild hypothermia‘ eher unwahrscheinlich“, sagt Ulrich Gembruch, Leiter der Abteilung für Pränatalmedizin an der Universitäts-Frauenklinik Bonn und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). „Zu bedenken ist vielmehr, dass alle Fälle, die in der Publikation erwähnt wurden, einen Herz-Kreislaufstillstand hatten und reanimiert wurden, beides Zustände, die auch für den Feten lebensbedrohlich sein und bleibende Schäden auslösen können, weit eher als die therapeutische Hypothermie.“